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13.709/2018 (LGPD)
1 - Informações Básicas
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Data
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Origem
Auditoria Externa
Auditoria Interna
Contribuição de Melhoria
Farmacovigilância
Hemovigilância
Quebra de acordo
Reclamação de Cliente
Ronda de Segurança do Paciente
Tecnovigilância
*
Título da Ocorrência
Não ser gerado alta - Pré-Faturamento e Auditoria
ABERTURA DA ROUPARIA- Rouparia
Abertura do chamado para o equipamento errado - Engenharia Clínica
Acompanhamento psicológico das mães inadequado-UTI Neonatal
Adesão baixa dos colaboradores nas notificações - NQSP
Administração - Atraso
Administração indiscriminada de medicamentos e superdosagem - Unidade de Internação
Administração | Dieta com fragilidade na identificação
Administração | Dieta com fragilidade na identificação
Administração | Dose ou medicação omitida
Administração | Fragilidade na identificação de multidose
Administração | Não administração
Administração | Outros
Administração | Reação adversa medicamentosa
Administração | Velocidade de infusão errada
Admissão do paciente - Pronto Socorro
Admissão fora do perfil da instituição - UTI 2
Admissão fora do perfil da instituição - UTI 3 e 4
Admitir o paciente fora do perfil assistencial- UTI Neonatal
Admitir paciente fora do perfil- UTI 1
Admitir paciente que a instituição não é parceira; Instabilidade no sistema parceiro - Recepção
Agendamento de consulta - Centro Clínico
Agendamento não realizado acionamento do serviço de anestesia cirurgias eletivas- Centro Cirúrgico
Agendamento não realizado- Centro
Alta do paciente sem orientação especifica das disciplinas - Unidade de Internação
Alta em desacordo ao plano terapêutico - Unidade de Internação
Alta hospitalar ou transferência do paciente - Centro Cirúrgico
Alta precoce - UTI 2
Alta precoce - UTI 3 e 4
Alta/Transferência ou Óbito - Hemodinâmica
Armazenamento - CME
ARMAZENAMENTO INDEVIDO OU IMPRÓPRIO PELA ASSISTÊNCIA- Rouparia
Assistência fisioterapia- UTI Neonatal
Assistência Geral | Atraso de procedimento/ tratamento/ intervenção
Assistência Geral | Extubação acidental
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Acesso Vasculares
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Biossegurança
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Broncoaspiração
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Cadeia Medicamentosa
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Jejum
Assistência Geral | Fragilidade no cumprimento do protocolo de Lesão por Pressão
Assistência Geral | Lesão por pressão admitida estágio I
Assistência Geral | Lesão por pressão admitida estágio II
Assistência Geral | Lesão por pressão admitida estágio III
Assistência Geral | Lesão por pressão admitida estágio IV
Assistência Geral | Lesão por pressão estágio I
Assistência Geral | Lesão por pressão estágio II
Assistência Geral | Lesão por pressão estágio III
Assistência Geral | Lesão por pressão estágio IV
Assistência Geral | Obstrução de sonda de alimentação enteral
Assistência Geral | Outros
Assistência Geral | Procedimento/ tratamento/ intervenção inadequada
Assistência Geral | Retirada não planejada de sonda nasal/ oral de alimentação enteral
Assistência multidisciplinar - Pronto Socorro
Assistência no período transoperatória - Centro Cirúrgico
Atendimento de consulta - Centro Clínico
Atrasar entrega de roupa
Atraso da auditoria - Pré-Faturamento e Auditoria
Atraso da autorização - Pré-Faturamento e Auditoria
Atraso de tratamento | Deterioração clínica
Atraso na avalição/prescrição de admissão médica- UTI 1
Atraso na coleta
ATRASO NA COLETA- Rouparia
Atraso na entrega de enxoval- UTI Neonatal
Atraso na entrega dos suprimentos - Gestão de Suprimentos
ATRASO NA ENTREGA- Rouparia
Atraso na liberação de conta/Perda financeira - Pré-Faturamento e Auditoria
Atraso na liberação de exames laboratorias/imagem
Atraso na primeira avaliação médica - UTI Neonatal
Atraso na realização de exame | procedimento | cirurgia
Atraso na realização do trabalho, dificuldade em executar (falta de material) - UTI 1
Atraso na realização e entrega de exames (imagem ou laboratoriais) - Unidade de Internação
Atraso na realização e entrega de exames (imagem ou laboratoriais)- Pronto Socorro
Atraso na solicitação de documentos - Gestão de Pessoas
Atraso na transfusão de hemocomponentes- UTI Neonatal
Atraso no atendimento e resolução de corretivas - Engenharia Clínica
Atraso no envio da documentação para a contabilidade/jurídico - Gestão de Pessoas
Atraso no retorno dos especialistas- UTI Neonatal
Atraso nos exames terceiros- UTI Neonatal
Atraso para estimular contato pele a pele (formação de vínculo)- UTI Neonatal
AUSÊNCIA DE COLETA- Rouparia
Ausência de documentos/Não preenchimento da planilha e impactar o acompanhamento da gestão - Pré-Faturamento e Auditoria
Ausência de familiares no momento da internação para repassar informações pertinentes a internação - UTI 2
Ausência de familiares no momento da internação para repassar informações pertinentes a internação - UTI 3 e 4
Ausencia de identificação pessoal e/ou familiares- UTI 1
Ausência de medidas para Controle de infecção- Centro Cirúrgico
Ausência de parametrização para monitorização hemodinâmica - UTI 2
Ausência de parametrização para monitorização hemodinâmica - UTI 3 e 4
Ausência de registro referente a indução anestesica- Centro Cirúrgico
AUSÊNCIA DO GESTOR DA ÁREA- Rouparia
Ausência do registro referente ao ato cirurgico- Centro Cirúrgico
Ausência do termo de consentimento anestésico- Centro Cirúrgico
Ausência do termo de consentimento cirúrgico- Centro Cirúrgicco
Ausência dos profissionais em treinamentos estabelecidos- SCIH
Ausência na identificação-CME
Ausência ou inadequada transmissão de informações
Ausência/ inadequada calibração
Ausência/Inadequação de lançamentos de gastos- Centro Cirúrgico
Avaliação não ser aplicada 90 dias após treinamento/Não serem compilados os resultados - Gestão de Pessoas
Avaliação não ser aplicada na finalização dos treinamentos/Não serem compilados os resultados - Gestão de Pessoas
Baixa disponibilidade de candidatos para as vagas da instituição - Gestão de Pessoas
BALANÇA COM DEFEITO- Rouparia
Bens fora do lugas, bens estraviados, identificação incorreta
BIOSSEGURANÇA (FALTA DE INSUMOS)- Rouparia
Broncoaspiração
Broncoaspiração- Pronto Socorro
Cadeira de banho | Outros
Cama | Não solicitou/ Recusou ajuda
Candidatos não comparecerem na etapa de entrevista / teste - Gestão de Pessoas
Candidatos não comparecerem na etapa de entrevista/teste - Gestão de Pessoas
Carro de parada em inconformidade- Pronto socorro
Carro de parada faltando medicamentos em momento de intercorrência - UTI 2
Carro de parada faltando medicamentos em momento de intercorrência - UTI 3 e 4
CARRO DE TRANSPORTE INTERNO COM DEFEITO- Rouparia
Ceder vaga que não está disponível ou que foi preenchida por outro paciente - UTI 2
Ceder vaga que não está disponível ou que foi preenchida por outro paciente - UTI 3 e 4
Cirurgia/ Anestesia | Deiscência de ferida operatória
Cirurgia/ Anestesia | Dor aguda
Cirurgia/ Anestesia | Falha na assistência anestésica
Cirurgia/ Anestesia | Lesão de órgão durante procedimento cirúrgico
Cirurgia/ Anestesia | Outros
Cirurgia/ Anestesia |Check list de cirurgia/ exame seguro preenchido inadequadamente
Classificação inadequada- Pronto Socorro
Clínica de medicina não entregar no prazo estipulado - SESMT
CME - UTI 1
Colaborador não participar do treinamento - SESMT
Colocar resíduos juntos as roupas
Comunicação do familiar errado - UTI 2
Comunicação do familiar errado - UTI 3 e 4
Condutas terapêuticas unidirecionais - Unidade de Internação
Construção de materiais visuais para divulgação - Comunicação
Contaminação no abastecimento - Manutenção
Controle de temperatura na Farmácia e postos de Enfermagem - Farmácia Central
Cuidados Intensivos (Planejamento da assistência) - UTI Neonatal
Dados do paciente para cadastro insuficientes - UTI Neonatal
Dano ao paciente, falha no atendimento, negligência- UTI 1
Demora na aprovação da proposta - SESMT
Demora na coleta do exame - UTI 2
Demora na coleta do exame - UTI 3 e 4
Demora na dispensação de Mat/Med - Farmácia Central
Demora na divulgação - Gestão de Pessoas
Demora na entrega da prescrição médica - UTI 2
Demora na entrega da prescrição médica - UTI 3 e 4
Demora na entrega de resultados - UTI 2
Demora na entrega de resultados - UTI 3 e 4
Demora na entrega do leito pela higienização - Unidade de Internação
Demora na entrega dos laudos - UTI 2
Demora na entrega dos laudos - UTI 3 e 4
Demora na entrega e/ou falta de Kits de medicamentos pela farmácia - UTI 2
Demora na entrega e/ou falta de Kits de medicamentos pela farmácia - UTI 3 e 4
Demora na marcação do exame - UTI 2
Demora na marcação do exame - UTI 3 e 4
Demora na realização do exame - UTI 2
Demora na realização do exame - UTI 3 e 4
Demora na resposta dos pareceres e ou abordagem terapêutica - UTI 2
Demora na resposta dos pareceres e ou abordagem terapêutica - UTI 3 e 4
Demora no encaminhamento do paciente pela internação/UTI - Centro Cirúrgico
Desabastecimento da unidade - Nutrição
Desabastecimento- Pronto Socorro
Desassistência - Unidade de Internação
Desassistência especializada (Assistência de Especialista) - Unidade de Internação
Desassistência especializada (Assistência médica especializada) - Unidade de Internação
Desassistência especializada- Pronto socorro
Desassistência- Pronto Socorro
Desconhecimento de alergias- Centro cirúrgico
Descontrole do uso dos insumos alimentares - Nutrição
Desenvolvimento de LPP na unidade - UTI 2
Desenvolvimento de LPP na unidade - UTI 3 e 4
Desenvolvimento de LPP na unidade- UTI Neonatal
Desenvolvimento de TEV na unidade - UTI 2
Desenvolvimento de TEV na unidade - UTI 3 e 4
Desinfecção quimíca - CME
Desistência por parte do candidato, em função da demora do primeiro contato; Cancelamento da vaga por parte da diretoria; Ausência de devolutiva aos candidatos reprovados - Gestão de Pessoas
Desligamento realizado com condução inapropriada (exposição do colaborador, falta de empatia) - Gestão de Pessoas
Desligamento realizado pelo DP, pessoa não atuante no dia a dia da gestão - Gestão de Pessoas
DESVIO DO ENXOVAL PARA SUO PESSOAL PELA ASSISTÊNCIA- Rouparia
Devolução inadequada de materiais e medicamento - Farmácia Central
Dificuldade de regulação para o SUS- Pronto Socorro
Dimensionamento inadequado, falta de colaboradores - Nutrição
Dispensação de kits de 24h - Farmácia Central
Dispensação de medicamento errado (dose e/ou apresentação)/não prescrito (Montagem dos kits de MAV) - Unidade de Internação
Dispensação de medicamento errado (dose e/ou apresentação)/não prescrito (Montagem dos kits para as unidades de internação) - Farmácia Central
Disponibilidade de tamanho (enxoval) - UTI 1
Dispositivo sem identificação
DISTRIBUIÇÃO DE ROUPA DESORDENADA PELA ASSISTÊNCIA- Rouparia
Distribuição | Atraso
Distribuição | Não entrega
Distribuição | Outros
Documentos / Registros - Não padronizado
Elaboração do cardápio fora do prazo/Baixa qualidade do cardápio - Nutrição
Elaboração do PGR e PCMSO - SESMT
Em falta
Empacotamento e selagem incorreta-CME
Enfermagem - UTI 1
Entrada e saída de colaboradores e entregadores, sem acesso nas áreas - Tecnologia da Informação
Entrega de materiais e medicamentos fora das normas de boas práticas (Recebimento de termolábeis) - Farmácia Central
Entrega de MAVs e psicotrópicos nos Kits ou em posse de profissional não habilitado para a guarda - Farmácia Central
Entrega de medicamentos fora das normas de boas práticas (Medicamento fracionado, unitarizado e identificado por lote e validade) - Farmácia Central
Entrega de notas com atraso, entrega de notas de outro setor, entrega de notas sem boletos, entrega de notas sem cotações autorizadas - Financeiro
Entrega de notas para pagamento, sem a devida evidência de entrega e autorização - Financeiro
ENTREGAR ROUPA DE OUTRO HOSPITAL- Rouparia
ENXOVAL INSUFICIENTE- Rouparia
Enxoval insuficiente- UTI Neonatal
Equipamento não resfriar corretamente - Manutenção
Equipamento travar ou falha de internet - Tecnologia da Informação
Equipe e demais transeunte serem agredidos - Recepção
Erro na prescrição médica - Pronto Socorro
Erro na prescrição médica - Unidade de Internação
Erro na prescrição médica- UTI Neonatal
Erro no agendamento de cirurgias urgências- UTI Neonatal
Erro no preparo e administração de medicamentos - UTI 2
Erro no preparo e administração de medicamentos - UTI 3 e 4
Erros na previsão de demanda - Gestão de Suprimentos
Escala de Trabalho
Esterlização a vapor - CME
Evasão
EVASÃO DE ENXOVAL- Rouparia
Evento adverso - Unidade de Internação
Evolução negativa da LPP (Estágios 3 e 4 Never Events) - UTI 2
Evolução negativa da LPP (Estágios 3 e 4 Never Events) - UTI 3 e 4
Extravio/Não realização do pedido de cirurgia de urgência- Centro Cirúrgico
Extubação acidental - UTI 2
Extubação acidental - UTI 3 e 4
Extubação acidental- UTI Neonatal
Fala no Funcionamento em emergencial - Manutenção
Falha de energia e falha de rede para acesso - Tecnologia da Informação
Falha de energia e rede - Tecnologia da Informação
Falha de energia e rede - Tecnologia da Informação
Falha de energia, e falha de rede e para acesso - Tecnologia da Informação
Falha de extubação
Falha de medicação- UTI Neonatal
Falha dos compressores e bombas de vácuo - Manutenção
Falha na administração de medicamento
Falha na alteração do documento - NQSP
Falha na assertividade do tratamento - UTI 2
Falha na assertividade do tratamento - UTI 3 e 4
Falha na assistência de enfermagem-UTI Neonatal
Falha na assistência | Enfermagem
Falha na assistência | Fisioterapia
Falha na assistência | Médica
Falha na assistência | multidisciplinar
Falha na central de monitores e falha de comunicação - Tecnologia da Informação
Falha na compreensão da entrega a ser realizada - Comunicação
Falha na comunicação
Falha na comunicação do médico assistente da alta - UTI 2
Falha na comunicação do médico assistente da alta - UTI 3 e 4
Falha na comunicação entre a equipe multidisciplinar- UTI Neonatal
Falha na comunicação intra hospitalar- UTI 1
Falha na comunicação, mau uso dos aparelhos, falta de controle interno mobiliário falta de manutenção- Patrimônio
Falha na comunicação-UTI Neonatal
Falha na comunicação/ transição de cuidado - UTI 2
Falha na comunicação/ transição de cuidado - UTI 3 e 4
Falha na devolução de medicamentos/materiais
Falha na disseminação da informação- SCIH
Falha na gestão do patrimônio, prejuizo na quaçidade do atendimento, aumento de custo- Patrimônio
Falha na identificação de amostras laboratoriais/Patológica
Falha na identificação de medicamento
Falha na identificação do corpo - Unidade de Internação
Falha na identificação- Centro Cirúrgico
Falha na identificação- UTI Neonatal
Falha na impressão de documentos pertinentes ao faturamento - Tecnologia da Informação
Falha na impressão de documentos pertinentes aos pacientes - Tecnologia da Informação
Falha na intranet- UTI Neonatal
Falha na montagem do kit de medicamentos do paciente - Unidade de Internação
Falha na montagem do leito
Falha na prescrição médica
Falha na prevenção de pragas e vetores
Falha na qualidade da assistência, impacto no tratamento- UTI 1
Falha na realização da manutenção corretiva/preventiva - UTI 1
Falha na transferência de informações entre unidades - UTI 2
Falha na transferência de informações entre unidades - UTI 3 e 4
Falha na transição de cuidado
Falha na transição do cuidado - Unidade de Internação
Falha na transição do cuidado- Pronto socorro
Falha na ventilação do paciente- UTI Neonatal
Falha nas etapas da cadeia medicamentosa (medicamentos de alta vigilância)- Pronto Socorro
Falha nas etapas da cadeia medicamentosa- Pronto Socorro
Falha no comunicação com os genitores- UTI Neonatal
Falha no controle devido acesso pouco restrito - Farmácia Central
Falha no cumprimento do planejamento- SCIH
Falha no descarte de resíduos
Falha no equipamento no momento da admissão - UTI 1
Falha no equipamento no momento da admissão-UTI Neonatal
Falha no equipamento- UTI Neonatal
Falha no funcionamento
Falha no gerenciamento de leitos
Falha no gerenciamento de riscos
Falha no isolamento e precaução
Falha no momento da coleta de exames laboratoriais- UTI Neonatal
Falha no preparo das fórmulas infantis- UTI Neonatal
Falha no preparo pré operatório- Centro Cirúrgico
Falha no resultado de exame de imagem
Falha no resultado de exame laboratorial
Falha no sistema- Centro Clínico
Falha no sistema- UTI Neonatal
Falha no sistema; assimetria de informações - Centro Clínico
Falha no software
Falha nos cuidados com dispositivos
Falha nos registros relacionado a saúde do paciente- UTI Neonatal
Falha NR 32 | Uso de adornos
Falha/atraso na manutenção predial- UTI Neonatal
Falhas no SISPROG - Recepção
Falta de clareza no contrato - SESMT
Falta de abastecimento - Manutenção
Falta de comunicação entre lideres e colaborador responsável pelo preenchimento - SESMT
Falta de controle na distribuição - Gestão de Suprimentos
Falta de discussão multidisciplinar dos casos- UTI 1
Falta de discussão multidisciplinar dos casos- UTI Neonatal
Falta de documentações sendo evolução médica/Falta do carimbo e assinatura/Falta do relatório de enfermagem/Falta do relatório de alta/Falta da admissão/Falta do parecer - Pré-Faturamento e Auditoria
Falta de enderaçamento na produção e grandes volumes facilitando erro e aumenta o retrabalho no momento da montagem dos kits e distribuição - Farmácia Central
Falta de Energia no setor
Falta de energia, desligamento do equipamento e mau funcionamento - Tecnologia da Informação
Falta de engajamento dos colaboradores, cronograma desalinhado com as necessidades das áreas e ausência de repasse de conteúdos importantes às equipes - SESMT
Falta de EPIs no estoque da empresa - SESMT
Falta de EPIs no estoque do fornecedor - SESMT
Falta de equipamentos para a montagem adequada do leito (manguito, latex, frasco de aspiração, ambú, cabos...) - UTI 2
Falta de equipamentos para a montagem adequada do leito (manguito, latex, frasco de aspiração, ambú, cabos...) - UTI 3 e 4
Falta de espaço para estocar - Farmácia Central
Falta de evidências dos projetos de melhorias/Utilização de ferramentas para projetos de melhorias - NQSP
Falta de formalização entre a Gestão de Pessoas e o Departamento Pessoal - Gestão de Pessoas
Falta de higienização inadequada, falta de colaborador - Nutrição
Falta de identidade visual para os medicamentos de alta vigilância e Antimicrobianos - Farmácia Central
Falta de internet, falha no sistema, falta de recursos humanos e falha na alimentação do sistema- SCIH
Falta de leito na unidade de internação para recebimento da alta da UTI - UTI 2
Falta de leito na unidade de internação para recebimento da alta da UTI - UTI 3 e 4
Falta de mat/med- UTI Neonatal
FALTA DE PAPEL
Falta de papel/Instabilidade no sistema WebSenhas - Recepção - Recepção
Falta de produtos para a limpeza- CME
FALTA DE PROFISSIONAL DO PLANTÃO SEM AVISO PRÉVIO- Rouparia
Falta do cadastro completo de médico/Falta de nota fiscal de fornecedores - Faturamento
Falta do produto de desinfecção-CME
Falta/falha na distribuição dos gases- UTI Neonatal
FICAR SEM ACESSO À INTERNET/ SEM ACESSO SISTEMA SISPROG- Rouparia
Ficar sem acesso ao sistema, arquivos arquivados e utilização de impressoras - Tecnologia da Informação
FICAR SEM COMPUTADOR
FICAR SEM ENERGIA
Flebite
Flebite- Pronto Socorro
Fluxo entrega do anatomopatologico em cirurgias particulares extravio- Centro Cirúrgico
Fluxo incorreto de agendamento - Centro Cirúrgico
Fluxo incorreto de agendamento- Centro Cirúrgico
Fluxo incorreto de agendamento-UTI Neonatal
FORMS APRESENTAR PROBLEMA- Rouparia
Fragilidade de dados/Incompletos- SCIH
Furo em escala do plantão - UTI 2
Furo em escala do plantão - UTI 3 e 4
Gerenciamento inadequado dos riscos assistenciais - Unidade de Internação
Gerenciamento inadequado dos riscos assistenciais- Pronto Socorro
Gestão de Pessoas - UTI 1
Gestores não serem informados da data de avaliação. Avaliação não ser realizada dentro do prazo previsto - Gestão de Pessoas
GP não receber lista de colaboradores admitidos - Gestão de Pessoas
Guarda de documento em data diária de vencimento equivocada - Financeiro
Hemodinâmica - UTI 1
Higienização - UTI1
Higienização dos ambientes e superfícies - Higienização
Higienização Inadequada
Identificação do Paciente | Ausente
Identificação do Paciente | Conferência de dados não efetuada
Identificação do Paciente | Dados errados
Identificação do Paciente | Outros
Identificação errada do paciente (Pulseira, nome ou sobrenome errado, data de nascimento errada) - UTI 2
Identificação errada do paciente (Pulseira, nome ou sobrenome errado, data de nascimento errada) - UTI 3 e 4
Identificação errada do paciente - UTI 1
Identificação errada do paciente - UTI 2
Identificação errada do paciente - UTI 3 e 4
Identificação incorreta -CME
Identificação incorreta, avaliação inadequada- Patrimônio
Inabilidade da equipe em conduzir uma intercorrência - UTI 2
Inabilidade da equipe em conduzir uma intercorrência - UTI 3 e 4
Incidência de broncoaspiração na unidade - UTI 2
Incidência de broncoaspiração na unidade - UTI 3 e 4
Incidência de broncoaspiração na unidade- UTI Neonatal
Incidência de delirium - UTI 2
Incidência de delirium - UTI 3 e 4
Incidência de flebite - UTI 2
Incidência de flebite - UTI 3 e 4
Incidência de flebite- UTI Neonatal
Incidência de IRAS - UTI 2
Incidência de IRAS - UTI 3 e 4
Incidência de IRAS- UTI Neonatal
Incidência de lesão de pele - UTI 2
Incidência de lesão de pele - UTI 3 e 4
Incidência de queda - UTI 2
Incidência de queda - UTI 3 e 4
Incidência de queda- UTI Neonatal
Indisponibilidade de enxoval cirurgico- Centro Cirúrgico
Indisponibilidade de equipamento medico hospitalar - Unidade de Internação
Indisponibilidade de equipamento medico hospitalar- Pronto Socorro
Indisponibilidade de vaga- Centro Clínico
Indisponibilidade do material kits cirúrgicos- Centro Cirúrgico
Indisponibilidade do material OPME- Centro Cirúrgico
Indisponibilidade do material processado- Centro Cirúrgico
Indisponibilidade do serviço - UTI 2
Indisponibilidade do serviço - UTI 3 e 4
Indisponibilidade para colaboradores corporativo e visitantes - Tecnologia da Informação
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
Infecção do Trato Urinário Associado a SVD - ITU
Infecção Primária de Corrente Sanguínea - IPCS
Informação não passar por filtragem antes de chegar nos meios de comunicação externos - Comunicação
Informações erradas (cadastro do paciente)- Centro Clínico
Informações erradas (dupla checagem)- Centro Clinico
Informações erradas- Centro Clínico
Informações insuficientes no formulário de solicitação de vaga - Gestão de Pessoas
Infusão do hemocomponente fora da temperatura adequada - UTI 2
Infusão do hemocomponente fora da temperatura adequada - UTI 3 e 4
Inoperância da infraestrutura (Computadores e rede) - UTI 2
Inoperância da infraestrutura (Computadores e rede) - UTI 3 e 4
Inoperância de equipamentos médicos hospitalares - UTI 2
Inoperância de equipamentos médicos hospitalares - UTI 3 e 4
Inoperância do SISPROG - UTI 2
Inoperância do SISPROG - UTI 3 e 4
Instabilidade no sistema do parceiro- Centro Clínico
Instabilidade no sistema parceiro - Recepção
Instabilidade no sistema parceiro/ Instabilidade no sistema SISPROG/Admitir pacientes com carências ou pendências no convênio - Recepção
Inventário desatualizado ou incompleto - Engenharia Clínica
Jejum para exame prolongado - UTI 2
Jejum para exame prolongado - UTI 3 e 4
Laboratório - UTI 1
LAVANDERIA ATRASAR A ENTREGA (CARRO/MOTORISTA) - Rouparia
LAVANDERIA ATRASAR A ENTREGA- Rouparia
LAVANDERIA ATRASAR A ENTREGA- Rouparia
Leito impossibilitado para admissão por infraestrutura ineficaz (falha na rede de gases, energia no leito...) - UTI 2
Leito impossibilitado para admissão por infraestrutura ineficaz (falha na rede de gases, energia no leito...) - UTI 3 e 4
Lesão Cutânea Relacionada a Adesivos Médicos
Lesão de Pele Admitida
Lesão de Pele Adquirida
Lesão por dispositivo médico | admitida
Lesão por dispositivo médico | adquirida
Lesão por pressão não classificável
Lesão tissular profunda
Liberação de leito indisiponivel; Inadequação do perfil; - Pronto Socorro
Liberação de leito indisponível/Inadequado do perfil - Unidade de Internação
Liberação de visita sem a prévia autorização - Recepção
Líderes e administrativo/DP não informam à Gestão de Pessoas o desligamento dos colaboradores e, quando informam, não agendam horário de acordo com a disponibilidade de GP - Gestão de Pessoas
Limpeza do leito (terminal) inadequada ou tempo não habil - UTI 2
Limpeza do leito (terminal) inadequada ou tempo não hábil - UTI 3 e 4
Limpeza Ineficaz - CME
Má funcionalidade - Tecnologia da Informação
Maca | Transferência
Mão de obra não qualificada- Higienização
Materiais direcionados para setores divergente - CME
Materiais e/ou comunicados institucionais não padronizados - NQSP
Material contaminado no setor-CME
Material vencido no setor- CME
Mau uso dos equipamentos - Tecnologia da Informação
Monitoramento do cliente - Centro Clínico
Montagem de kits para cirurgia de urgência com itens faltantes; não montagem do Kit - Farmácia Central
Montagem de kits para cirurgia eletiva com itens faltantes; não montagem do Kit - Farmácia Central
Montagem de sala incorreta- Centro Cirúrgico
Montagem inadequada-CME
Não abertura da ordem de serviço - Tecnologia da Informação
Não abertura da solicitação - Tecnologia da Informação
Não abertura do plano terapêutico- UTI Neonatal
Não acompanhamento das mães pela fono- UTI Neonatal
Não aplicação de termos de consentimento e livre esclarecimento - Unidade de Internação
Não aplicação de termos de consentimento e livre esclarecimento- Pronto Socorro
Não atingir o público alvo - Comunicação
Não conformidade das normas regulamentadoras- SCIH
Não conseguir admitir paciente no sistema- UTI 1
Não conseguir realizar a medicação no horário prescrito, falha no tratamento apropriado - UTI 1
Não cumprimento da limpeza programada - Manutenção
Não cumprimento da RDC 54 - Farmácia Central
Não cumprimento do cronograma de manutenção planejada - Engenharia Clínica
Não cumprimento do cronograma de visitas técnicas- SCIH
Não cumprimento do plano de ação- SCIH
Não cumprimento dos protocolos assistenciais - UTI 2
Não cumprimento dos protocolos assistenciais - UTI 3 e 4
Não cumprimento dos requisitos sugeridos e/ou obrigatórios - NQSP
Não cumprir o cronograma - SESMT
Não definição de projeto pelas disciplinas (Nutri, Fisio, Enfermagem, Fono, Psicologia e Farmácia) - UTI 2
Não definição de projeto pelas disciplinas (Nutri, Fisio, Enfermagem, Fono, Psicologia e Farmácia) - UTI 3 e 4
Não definição do plano terapêutico ou definição sem considerar etapas (curto/médio e longo prazo) - UTI 2
Não definição do plano terapêutico ou definição sem considerar etapas (curto/médio e longo prazo) - UTI 3 e 4
Não demarcação do sítio cirurgico e/ou lateralidade- Centro Cirúrgico
NÃO ENTREGAR O ENXOVAL (INTERDIÇÃO)- Rouparia
NÃO ENTREGAR O ENXOVAL- Rouparia
Não entregar pertence ou exames de paciente durante sua internação ou na alta - Unidade Internação
Não envio do kit qualidade conforme acordo/Envio incompleto/Plano de ação sem gerenciamento - NQSP
Não faturar a conta após a geração do arquivo/Não ter informação planilhada - Faturamento
Não faturar o item do terceiro por falta do envio da listagem/Prejudicar o terceiro deixando um menor tempo para digitação de exames, imagens - Faturamento
Não fornecimento da dieta/Não fornecimento da dieta prescrita/adequada/Atraso na entrega da refeição - Unidade de Internação
Não funcionalidade para utilização - Tecnologia da Informação
Não gerar prescrição de admissão - Unidade de Internação
Não identificação ou notificação de eventos adversos - Engenharia Clínica
Não lançamento de mat/med e diárias - Faturamento
Não liberação do colaborador pelos gestor (Brigada de Emergência) - SESMT
Não liberação do colaborador pelos gestor (CIPA) - SESMT
Não preenchimento do plano terapêutico pela equipe multi- UTI Neonatal
Não priorização do serviço - UTI 2
Não priorização do serviço - UTI 2
Não priorização do serviço - UTI 3 e 4
Não priorização do serviço - UTI 3 e 4
Não realização da alta pós anestesica - Centro Cirúrgico
Não realização da auditoria interna - NQSP
Não realização da avaliação pré anestesica- Centro Cirúrgico
Não realização das conferências antes da incisão- Centro Cirúrgico
Não realização das conferências das compresas antes do fechamento da incisão- Centro Cirúrgico
Não realização das conferências do instrumental antes do fechamento da incisão- Centro Cirúrgico
Não realização de reserva de hemocomponente conforme contratualização- Centro Cirúrgico
Não realização do jejum pré indução anestésica- Centro Cirúrgico
Não realização do jejum pré indução anestésica- Centro Cirúrgico
Não realização do levantamento da necessidade de treinamento e/ou acompanhamento dos cronogramas de treinamentos - NQSP
Não realização do preenchimento do SBAR e formulário de transporte- Centro Cirúrgico
Não realização do procedimento do Disclosure - NQSP
Não realizar a notificação obrigatória- SCIH
Não realizar apoio a segunda vítima - NQSP
Não realizar monitoramento das notificações com a realização das categorizações - NQSP
Não realizar o preenchimento e impactar no acompanhamento da gestão - Pré-Faturamento e Auditoria
Não receber avaliações de período de experiência dentro da data programada - Gestão de Pessoas
Não recebimento de prontuário - Pré-Faturamento e Auditoria
Não seguimento da norma zero/Falha na alteração do documento - NQSP
Não ter acesso para realizar as funções para execução de trabalho - Tecnologia da Informação
Não ter dados para analisar/ indicadores desatualizados- SCIH
Não ter informação planilhada - Faturamento
Não ter leito disponível/Não ter disponibilidade de leito de acordo com contrato do convênio - Unidade de Internação
Não ter registros dos serviços realizados- Higienização
Não ter um fluxo de solicitação estabelecido/ Falhas nas prioridades- Higienização
Não ter um serviço realizado com segurança para os colaboradores- Higienização
Nutrição - UTI 1
O entrevistado não possuir conhecimento técnico para atuação da vaga - Gestão de Pessoas
Objetivos e metas não alcançadas pela condução inadequada do plano, resultando em alta precoce - UTI 2
Objetivos e metas não alcançadas pela condução inadequada do plano, resultando em alta precoce - UTI 3 e 4
Objetivos e metas não alcançadas pela condução inadequada do plano, resultando em alta precoce- UTI Neonatal
Obstrução/Acesso
Ocupação máxima da unidade - UTI 2
Ocupação máxima da unidade - UTI 3 e 4
Oferta de tipo de dieta inadequada - Nutrição
Os colaboradores não participarem da LNT/Cronograma não estar alinhado às necessidades das áreas/Conteúdos importantes não serem repassados para equipes - Gestão de Pessoas
Outros
Paciente sair sem ser notado - Recepção
Paciente ser liberado sem alta autorizada/Paciente ser liberado com débitos financeiros - Recepção
Paciente vinculado na unidade que estava anteriormente impedindo internação no sistema- UTI 1
Parar de funcionar ou mau funcionamento - Tecnologia da Informação
Perda de alimentos por vencimento - Nutrição
Perda de amostra laboratorial
Perda de dispositivo AVP
Perda de dispositivo CVC/CHD/PICC
Perda de material anatomopatológico
Perda de SNE/SNG/GTT
Perda do prontuário e não realizar o faturamento de conta - Pré-Faturamento e Auditoria
Perder solicitação de vaga em grupo de regulação dos convênios - UTI 2
Perder solicitação de vaga em grupo de regulação dos convênios - UTI 3 e 4
Pessoa | Não cumpridor/ Não cooperante
Pessoa | Outros
Pessoa | Pouco atencioso/ rude hostil/ inconveniente
Planejamento ineficaz para ter uma equipe qualificada-Higienização
Planejamento não correspondente com a realidade- SCIH
Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica - PAV
Preparações inadequadas para consumo de colaboradores e pacientes - Nutrição
Preparo | Corpo estranho
Preparo | Outros
Prescrição médica com posologia indevida (medicamento, dose, diluição...) - UTI 2
Prescrição médica com posologia indevida (medicamento, dose, diluição...) - UTI 3 e 4
Prescrição | Ausência de prescrição/ Item
Prescrição | Dose/ Frequência errada
Processo ineficaz e sem qualidade- Higienização
Prontuário incompleto - Unidade de Internação
Prontuário incompleto- Pronto Socorro
Queda | Escorregar
Queda - Própria Altura
Queda ao deambular ou posicionar paciente- Centro Cirúrgico
Queda com dano
Queda sem dano
Queda- Pronto Socorro
Queixa técnica - medicamento / material
Reação Adversa
Reação transfusional
Reação transfusional - UTI 2
Reação transfusional - UTI 3 e 4
Realizar admissão sem acompanhamente- Pronto Socorro
Realizar admissão sem acompanhamento - Unidade de Internação
Realizar medicação em paciente errado - UTI 1
Receber material CME - Centro Cirúrgico
Receber material danificado-CME
Receber material incompleto-CME
Receber os materiais com excesso de secreçõe-CME
Receber solicitação fora do meio padronizado (forms) - Comunicação
Recebimento de materiais em desacordo - Gestão de Suprimentos
Recebimento de produtos vencidos ou com prazo validade próximo ao vencimento - Nutrição
Recebimento e conferência de materiais - Gestão de Suprimentos
Recuperação pós anestésica - Centro Cirúrgico
Regulação
RH não enviar e ou atrasar com os documentos para clínica de Medicina do Trabalho - SESMT
Risco assistencial, prejuizo no cuidado- UTI 1
Risco assistencial, prejuizo no cuidado- UTI 1
Risco assistencial, prejuizo no cuidado- UTI 1
Risco de intercorrência durante o transporte- Pronto Socorro
Risco de queda- Centro clínico
Riscos assistenciais- UTI Neonatal
Saída do equipamento para terceiros sem controle - Engenharia Clínica
Saque de sonda
Setor não passar por construção e/ou revisão dos riscos - NQSP
Setor não ser mapeado ou não passar por revisão do mapeamento - NQSP
SISPROG - UTI 1
Solicitação de cópia do prontuário que está incompleto - UTI 2
Solicitação de cópia do prontuário que está incompleto - UTI 3 e 4
Solicitação não realizada
Solicitação para elaboração de material fora do prazo estabelecido (curto prazo) - Comunicação
Subistituição tardia, falta de avaliação, impacto no fluxo do trabalho, descarte inadequado- Patrimônio
Temperatura inadequada no refrigerador - Farmácia Central
Tempo excessivo de espera para resposta-Centro Clínico
Tempo excessivo de espera- centro clinico
Testes não realizados- CME
Tração de cateteres, sondas ou drenos - UTI 2
Tração de cateteres, sondas ou drenos - UTI 3 e 4
Tração de cateteres, sondas ou drenos- UTI Neonatal
Transporte com profissional e ou equipametos inadequados - UTI 2
Transporte com profissional e ou equipametos inadequados - UTI 3 e 4
Tratativas de Eas não realizadas adequadamente - NQSP
Treinamentos e educação continuada - Higienização
Unissex - falta ou falha no processo de entrega
Urgencialização de cirurgias eletivas sem critério- UTI Neonatal
Uso inadequado de enxoval
Uso incorreto das tecnologias em saúde - Engenharia Clínica
Vazamento de água do ar condicionado em cima do estoque - Farmácia Central
*
Unidade Notificadora
*
Unidade Notificada
Envolveu Paciente/cliente externo?
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Prontuário/Código atendimento
Turno
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Nome
Faixa etária
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Sexo
Masculino
Feminino
Outros
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Descrição e evidência objetiva encontrada
2 - Ação Imediata
Sim, Houve ação imediata da unidade notificadora / ação de mitigação.
*
Descreva a ação imediata que foi realizada
*
Data da Ação
3 - Evidência
Anexar arquivo de evidência (Tamanho por arquivo 256M. Quantidade de arquivos permitida 500)
Notificado Notivisa
Vigimed
Notificado integrare
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Data prevista para finalizar
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Etapa
Descrição e evidência objetiva encontrada